Nées en 1948, les applications médicales à distance se développent grâce à l’aide de la téléinformatique et aux nouvelles technologies de la communication. Les réalisations en "télémédecine" se multiplient et le foisonnement d’initiatives a rendu nécessaire la définition de normes internationales. L’évolution de ce domaine est à la fois rapide et diversifiée.
I - Les visages variés de la télémédecine
La Télémédecine est désignée par différents termes (Télésanté, e-Health, telemedecine, E-Santé, etc.) et elle reçoit des définitions différentes selon les organismes qui s’y intéressent. En général, la "télémédecine" est l’activité médicale qui s’exerce à distance afin de répondre aux actions qui réclament une action urgente ou une délégation d’actions médicales limitée dans l’attente des secours ordinaires. Le groupe spécialisé de la télématique de l’Organisation mondiale de la santé (WHO) en avait défini le concept dès 1997. "C’est une forme de pratique médicale coopérative mettant en rapport à distance un patient et un médecin (ou plusieurs professionnels de santé) grâce aux technologies de l’information et de la communication". A titre d’exemple, le Samu de Paris est en liaison :
- avec les avions par un système de communication radioélectrique qui permet d’apporter une assistance médicale à des passagers en vol sur des avions Air France (une centaine d’appels par an).
- avec les TGV (centralisation des appels sur le territoire national et l’organisation éventuelle des secours à la première gare d’arrêt).
- avec les Consulats français sur une ligne identifiée du Samu.
L’Ordre National des Médecins a rédigé en 2008 un "Livre Blanc sur les préconisations de la Télémédecine", dans lequel il distingue la Téléconsultation, la Téléassistance médicale, la Télé expertise et la Télé surveillance médicale. Citons les deux premières.
La "téléconsultation », ou télédiagnostic, est l’évaluation d’un patient, ou des données le concernant, sans interaction physique directe, via un système de télécommunications, entre praticiens. Entrent dans ce cadre par exemple, la régulation à distance (15 millions d’appels par an en France, au cours desquels un centre régulateur oriente le patient), les demandes de seconde opinion auprès d’un confrère, l’organisation d’une prise en charge en urgence, etc. La téléconsultation peut se faire soit sur un mode synchrone (visioconférence), soit sur un mode asynchrone (messagerie). Le nombre de sites connectés peut également varier en fonction de la solution adoptée. La téléconsultation permet l’amélioration du processus de décision médicale, et une meilleure prise en charge du patient.
La Téléassistance médicale recouvre plusieurs disciplines, dont la télésurveillance des dialyses rénales, la télécardiologie, à la surveillance du bien-être fœtal, etc. Elle est développée grâce aux moyens offerts par l’interconnexion des réseaux de transmission, les relevés d’analyse pouvant être transmis depuis le domicile vers le centre de soins. La téléassistance médicale augmente les chances de rétablissement et réduit les durées d’hospitalisation.
Pour l’OMS et l’UIT-T, la Télémédecine se divise en cinq familles d’usages médicaux.
A - Alertes régionales de santé (pour les pandémies, par exemple) ;
B - Urgences médicales à distance (absence de médecin sur place : îles, lieux de combats, secours sur le lieu de travail, etc.)
C - Hospitalisation à domicile (HAD) pour les "aînés" et les handicapés ;
D – "e-Health" ou "Cybersanté", portails d’informations gratuites de type "Wikipédia médical" dans le cadre de l’automédication ou de la simple information ;
E - Projets nationaux structurés utilisant les TIC dans la pratique des soins médicaux reposant sur la tenue d’un Dossier Médical du Patient et d’un Dossier Pharmaceutique (représentés en France par le DMP et le DP, aux Etats-Unis par l’Electronic Health Record, EHR, etc.).
Sous le nom de télésanté, l’ISO considère la "médecine dite d’urgence" et "la médecine de tous les pays du monde".
II - Télémédecine dans les pays en développement
Moins de 54 % de la population des pays en développement peuvent accéder aux services de santé. On y compte environ un médecin pour 6 670 habitants dans le monde (contre un médecin pour 390 habitants dans les pays industrialisés – et un médecin pour 310 habitants en France). Dans les pays en développement, le taux de mortalité maternelle est de vingt fois supérieur et le taux de mortalité globale est entre 4 à 5 fois supérieur à celui des pays de l’OCDE. C’est pour ces raisons que plusieurs projets prioritaires de télémédecine ont été lancés. La plupart de ces réalisations sont de taille modeste, mais leurs résultats témoignent d’indéniables bénéfices.
III - Technologies de communication utilisables en télémédecine
Cinq technologies de communication, elles-mêmes combinables et dont le contenu peut être chiffré, peuvent être employées en télémédecine :
Communication téléphonique vocale en temps réel, par liaison filaire ou radioélectrique ;
Système d’enregistrement et d’envoi de messages en mode texte et/ou d’images, de télécopie, avec des images en mode JPEG, MPEG ou DICOM ;
Visioconférence en temps réel ;
Systèmes de formation basés sur la Toile avec utilisation de réseau à distribution de contenu (CDN) en flux continu (Webinars) ;
Usage des moyens participatifs de communication électronique (Sites de la Toile avec messages adressés au gestionnaire, Web2.0, Wikis, Blocs notes, etc.).
IV - Les normes en télémédecine
4.1 – Nécessité ou utopie ?
La télémédecine demande un investissement initial très élevé pour un intérêt économique faible. Or, les dépenses de santé représentent souvent aujourd’hui une part importante du PIB qu’il est difficile de réduire. Si 5 % du PIB consacré au budget de la santé publique permettent en moyenne une espérance de vie en bonne santé de 42 ans, il faudrait atteindre les 30 % du PIB pour obtenir une espérance de vie moyenne de 81 ans. Or, d’un pays à un autre, les critères essentiels de la politique sociale et le niveau des ressources disponibles sont variables. L’état sanitaire et l’épidémiologie sont également très différents d’un pays à un autre. Les urgences constatées présentent des origines locales ou d’ordre professionnel. Dans le domaine de la médecine comme dans d’autres, l’effort de normalisation témoigne du degré de volonté politique du pays. La normalisation internationale des procédures de santé n’est-elle pas une utopie ?
Or, l’urgence actuelle, en Europe surtout, est orientée vers la réduction des dépenses de gestion de la santé (estimées à 30 % du total) et pour cette raison, l’informatisation du système de santé est indispensable et réalisable en utilisant les ressources de la Toile. Dans les pays développés, c’est le jeu de la responsabilité médicale devant les tribunaux qui, à l’origine, a conduit les sociétés d’assurance à inciter les professionnels de santé à se garantir par l’observation de normes spécifiques et à s’orienter vers la télémédecine.
4.2 – Fondements des normes de télémédecine
Les normes de télémédecine peuvent améliorer les soins de santé dans les trois domaines suivants : simplification des tâches administratives, renforcement des infrastructures de gestion, formation et amélioration de la qualité des soins grâce à des structures de collaboration participative.
La télémédecine recouvrant un vaste domaine de technologies et d’applications, l’établissement de normes s’avère difficile (voir Dossier technologique N°08 "Normalisation des TIC"). La visioconférence, l’informatique de gestion et les écrans plats n’ont pas été conçus pour des applications médicales, lesquelles requièrent une bonne qualité de service, une bonne efficacité, un bon niveau de sécurité et de confidentialité ainsi que des investissements suffisants.
De nouveaux équipements électroniques et des logiciels spécifiques rendent les tâches quotidiennes des professionnels de santé plus aisées. Les difficultés commencent lorsqu’il s’agit de réaliser la connectivité, puis l’intercommunication entre systèmes différents, soit entre des centres de soins proches, soit entre sites éloignés. Les notions propres à l’informatique et au traitement des données sécurisées viennent s’ajouter à la complexité de l’art de la médecine et à la formulation des diagnostics.
4.3 – Quelques projets internationaux "TIC et médecine"
L’étude des normes en télémédecine impose une approche structurée et homogène, ainsi que la mise à jour de la liste des normes déjà utilisées (avec le CEN, ISO, IEEE, etc.). Ces organisations ont été invitées, avec les SDOs, à se joindre au Groupe de travail dédié “eHealth Standardization Coordination Group (eHSCG)”.
D’autre part, la Commission européenne finance actuellement une centaine de projets de R&D liés à des activités médicales (Digital Agenda for Europe / TEDMED 2012).
Le projet d’étude des "Télémédecines de tous les pays du monde", conduit par la CEI (TC25), l’ISO (TC12) et l’UIT-T (CE17), s’intéresse à la gestion de la santé avec l’aide d’un système expert et de corrélations de télébiométrie avec les moyens de soins offerts par les différentes approches médicales connues (allopathie, homéopathie, phytothérapie, acupuncture, etc.). Cette vaste étude reflète le souci d’associer le recours aux médecines des pays occidentaux à la phytothérapie et aux pratiques des médecines alternatives orientales, y compris l’acupuncture. A cette occasion, les normes nécessaires seront identifiées et une architecture pour les applications multimédias en télémédecine (avec téléconsultation, téléradiologie, téléchirurgie, etc.) pourra être proposée. Des études spécifiques seront ouvertes en ce qui concerne d’une part, les applications de télésanté (celles nécessaires aux zones de conflits, de catastrophes naturelles, etc.) et d’autre part, des télémédecines de tous les pays. Ces activités devraient avoir pour conséquence d’accélérer le processus de normalisation dans des domaines qui jusqu’alors ne disposaient pas de méthodologies propres et de justifier la modernisation de tous les réseaux de télécommunications, y compris de ceux des pays en développement.
4.4 – Projets nationaux de télémédecine
Le principe du DMP (Dossier Médical Partagé) ou en anglais EHR (Electronic Health Records) a soulevé un grand espoir parmi les professionnels de santé soucieux de connaître l’historique de santé de leurs patients et de disposer d’un outil permettant des statistiques épidémiologiques. La perspective d’importantes économies de gestion de la télésanté à partir des DMP s’est heurtée partout au souci de confidentialité et de prix de revient de la mise en œuvre d’un fichier généralisé. Le Royaume-Uni a stoppé son projet en 2011. Les Etats-Unis et le Canada (dans l’Alberta) ont commencé quelques réalisations ponctuelles. Seule l’Estonie a généralisé l’usage complet du DMP, l’Arabie saoudite et les Emirats se limitant aux aspects de santé cardiaque. L’Australie dispose du projet MediConnect centré sur la compatibilité des prescriptions médicales. La France a ouvert une expérimentation de la mise en place du DMP dans quatre régions. Ces approches devraient permettre, après confrontation des résultats obtenus, un travail international de normalisation.
4.5 - Les principaux acteurs de la normalisation en télémédecine
Les trois entités mondiales de normalisation que sont la CEI, l’ISO et l’UIT-T sont impliquées, dans leur propre domaine de compétence, par des projets de normalisation d’actes de télémédecine.
4.5.1 – La CEI (voir Cenelec)
4.5.2 – L’ISO
Le comité technique TC 215 de l’ISO traite de l’informatique de santé, et il est composé de cinq groupes de travail :
WG1 : Health records and modelling coordination ;
WG2 : Messaging and communication (MIMS, Medical Information Management System) ;
WG3 : Health concept representation ;
WG4 : Security (normes de sécurité relatives aux fichiers médicaux) - Health Informatics ;
WG5 : Health cards.
4.5.3 – L’UIT
Les systèmes multimédia peuvent servir aux déploiements d’applications de télésanté, grâce à l’usage des ressources du protocole IP (et avec IPv6 ultérieurement). La Question 28 de la Commission d’étude 16, dédiée à la télémédecine, est étudiée en liaison avec l’ISO (TC12), la CEI 80001, l’OMS et le Comité Interop, et avec la Commission d’études 17 de l’UIT-T pour ce qui concerne le secret des transactions électroniques.
4.5.4 – Le CEN
Les pays de l’Union européenne ont confié au CEN la conduite de projets de coordination (dont le projet européen Health on-line). Le CEN, par son groupe technique TC 251 dédié à l’informatique de santé, a produit plusieurs normes transformées en ENV (dont la ENV 13606 en 1999, dédiée à la communication électronique d’enregistrements de santé). Le Comité technique CEN TC 251 (www.centc251.org) comprend quatre groupes de travail :
WG 1 : Modèles d’informations
WG 2 : Terminologie et bases de connaissance
WG 3 : Sécurité, protection et qualité
WG 4 : Technologies d’interfonctionnement.
Le WG 1 du CEN collabore avec l’OEHRF (Open Electronic Health Record Foundation) et les WG 1 et 2 du TC 215 de l’ISO. Le WG 4 du CEN est lié avec l’IEEE, NEMA et l’ISO/TC 215 WG2.
Le CEN/TC 251 établit les priorités de la normalisation du marché de la santé.
Ses objectifs sont ceux de l’organisation, de la coordination et du suivi des normes, y compris celui des essais dans le domaine européen de la télématique et de l’informatique des soins de santé (et avec la terminologie d’usage !).
4.5.5 - Le CENELEC
Les équipements à usage médical relèvent du TC62 (medical devices).
4.5.6 - L’ETSI
L’ETSI a harmonisé les fréquences utilisées en Europe par les nouveaux outils de la médecine (Ultra Low Power Active Medical Implants, ou ULP-AMI). Les ULP-AMI comprennent les pompes à infusion (insuline, par exemple), les stimulateurs neurologiques ou musculaires, les stimulateurs cardiaques - un million et demi en service - les implants de mesure de pression sanguine, etc. Les fréquences des AIM (de 402 à 405 MHz) sont évoquées dans la Directive EN 301 839 et celles de la gamme 9 à 315 kHz dans l’EN302 195. Les thèmes médicaux sont en général traités à l’ETSI par le Groupe "EG-eHealth" (communications).
4.5.7 – Les SDOs
Les SDO (Standard Development Organisations) sont des organisations dont l’activité normative orientée dans un domaine défini est reconnue par une entité majeure de normalisation (UIT, ISO, par exemple) et validée par la diffusion d’un document à caractère contractuel. Citons les plus connus de ces SDO qui traitent du domaine médical.
ASTM (American Society for Testing and Materials)
Ce réseau commercial des laboratoires rédige des normes techniques sur les produits les systèmes et les services. Il rassemble 30 000 adhérents de 100 pays et s’active dans 130 domaines d’activité ! Son Comité E31 traite des “Healthcare Informatics”.
DICOM(Digital Imaging and Communication in Medicine)
Le groupe DICOM a été créé par American College of Radiology (ACR) et le National Electrical Manufacturers Association (NEMA) pour la définition de normes de transmission d’images médicales et des informations associées. Les normes DICOM sont des normes de fait utilisées par un grand nombre d’industriels d’équipements médicaux et des professionnels de l’image : dentisterie, endoscopie, mammographie, ophtalmologie, orthopédie, pathologie, pédiatrie, chirurgie, vétérinaire, etc., et principalement pour les besoins de la radiologie et de la cardiologie.
HL7 (Health Level 7)
Ce comité, accrédité par l’ANSI pour l’ensemble de l’Amérique du Nord, a rédigé une norme de messagerie étendue entre Professionnels de Santé. HL7 est une norme de gestion d’usage courant en télémédecine pour le transfert de fichiers. Les messages sont codés en ASCII, avec de la redondance. La version 3 de la norme englobe les messages applicatifs sous la forme RIM "Reference Information Model" et utilise le codage XML.
IHE (Integrating the Healthcare Enterprise)
Ce groupe travaille pour une homogénéisation des profils et interfaces des équipements médicaux – en particulier pour les étiquettes RFID utilisées par l’Armée américaine pour ses soldats et les médicaments. En 1996, la RSNA (Radiological Society of North America) et la HIMSS (Healthcare Information and Management Systems Society) créèrent le concept d’intégration des activités de soins de santé (IHE, Integrating the Healthcare Entreprise) dans le but de rationaliser les outils et équipements proposés par les industriels, de simplifier les tâches du personnel soignant et d’améliorer la qualité des prestations fournies. L’approche HIE s’étend progressivement sur le plan géographique dans les pays industrialisés. La nécessité de disposer de normes dans toute la palette d’activités de ce domaine apparaît comme une évidence.
IHTSDO (International Health Terminology SDO) – Banque de terminologie dédiée au domaine médical.
4.5.8 - En France
La normalisation de la télémédecine en France concerne principalement l’AFNOR, la Société Française de Radiologie, le GSMIH, etc. Un certain nombre d’expérimentations et de réalisations de télémédecine sont conduites par les exploitants de réseau, dont France Télécom et SFR, avec la collaboration d’industriels et de groupes hospitaliers spécialisés. Le projet de DMP (appelé aujourd’hui Dossier médical personnel) ne doit pas être considéré comme un outil pour la maîtrise des dépenses, mais comme un projet au service de la gestion de la santé publique. Le coût du projet paraît élevé. Toutes les interfaces mises en œuvre par ce projet donneront lieu à une normalisation dont la base sera probablement européenne.
V – Le Projet européen M/403
Sur ces différentes actions en cours, se greffent un projet commun, appelé M/403, qui mobilise les trois entités européennes de normalisation (ESO, European Standards Organisations), que sont le CEN, le CENELEC et l’ETSI, en vue de la rédaction de normes cohérentes de télémédecine pour le bénéfice des travailleurs mobiles (projet européen "M/403 eHealth Interop"). Trois caractéristiques prioritaires sont visées. Le système doit enregistrer l’identité du patient et du professionnel de santé, le dossier de l’historicité médicale du patient et un ensemble des données d’urgence.
VI – Quelques acquis en télémédecine
Tri informatisé avec étiquettes RFID des urgences médicales civiles et militaires (établissement de quinze critères propres à aider le travail des infirmières) ;
Industrialisation de capteurs de pression sanguine, de palpeurs et de senseurs de santé avec terminaux ergonomiques avec écran associé multiusage (bien que la caméra ne puisse remplacer l’auscultation) ;
Projets de notation des performances des personnels de santé et des centres de soins ;
Mise au point de terminaux de télésanté pour les dispensaires du secteur rural (gestion par une infirmière) ;
Réseau de visioconférence pour le suivi quotidien des exercices des patients par un rhumatologue ;
Télésurveillance des diabétiques, des dialysés rénaux, du bien-être fœtal par ECG, etc. ;
Informations médicales dispensées par des portails spécialisés labellisés ;
Réalisations diverses pour l’hospitalisation à domicile (HAD) avec l’Hôpital Pompidou, et également par les sociétés IBM, HP, Cisco, etc.
Préparation d’une Base de données du "Vidal" pour un "Health Care Management" certifié ;
Ouverture de “ Health Data Management" , avec Google Health ;
Emploi du Web2.0 pour certaines affections mentales ;
Mise au point d’un stéthoscope électronique avec lecture des diagnostics pour près de 200 pathologies (Etats-Unis, Irlande, Scandinavie, Etats-Unis, etc.) ;
Pittsburgh et Israël (respectivement 7 et 6 millions de patients) ont mis en place un système électronique de suivi de santé (Dossier Patient Virtuel pour les Professionnels de Santé) avec le concours de la société "dbMotion". Cette société collabore actuellement avec Orange en Franche Comté pour la réalisation du projet "Territoires de Santé".
Progressive mise en place en France du DMP (dossier médical partagé) dans quatre régions et d’un DP (pour la pharmacie) avec constitution d’un réseau entre centres de soins, personnels de santé et centres administratifs de gestion ;
Aménagement de logiciels médicaux spécifiques pour les terminaux mobiles à haut débit (G3-iPhone2, BlackBerry2) ; etc.
Des nouvelles techniques d’imagerie médicale apparaissent telles que la spectroscopie photoacoustique, la tomographie optique de cohérence et l’holographie.
VII - Conclusions
La télémédecine est un projet ambitieux, conçu pour le bien être de toutes les populations, dont la réalisation est très coûteuse L’introduction des TIC au sein du monde médical permettra dans un premier temps d’améliorer les soins et la prévention et, à terme, de réduire les dépenses de santé. L’évolution rapide des technologies médicales et des TIC rend difficile l’édification rapide d’un système global sur le plan national. L’approche ne peut être accomplie que de façon graduelle et pragmatique.
Références La télésanté, dans les pays en développement (Question de la CE2 de l’UIT-D).
La télémédecine (Qu. 28/16 de l’UIT-T et Qu. 2/2 de l’UIT-D)
A Health Telematics Policy, Report of the "WHO Group Consultation on Health Telematics”, Dec 1997.
Association européenne EHTEL (European Health Telematics Association) (www.ehtel.org), etc.
Revue de l’Electricité et de l’Electronique (SEE), N°3, Mars 2009. Dossier consacré à la "E-Santé".
Lumière sur... Les Télécoms (Opticsvalley, avril 2010).
CIEN 2012 – RF & Hyper, Du 24 au 26 Octobre 2012 à Paris Expo Porte de Versailles., Le prochain CIEN, carrefour ... [suite]
Premier congrès francophone des applications des fibres optiques, Les 23, 24 et 25 Octobre 2012, à Paris, Porte de Versailles Hall 1, Le Premier congrès francophone ... [suite]
Communication téléphonique vocale en temps réel, par liaison filaire ou radioélectrique ;
