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admin — 2012-11-28T14:24:41Z

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DT 10 et 11 - Télémédecine et télésanté : concepts et réalisations en 2012

Battu — 2012-06-11T00:49:34Z

Apparues pour la première fois en 1920, les applications médicales à distance se développent rapidement grâce aux technologies de l'information et de la communication. Les réalisations en « Télémédecine » se multiplient dans plusieurs pays autour de normes provisoires, alors que la Toile propose des applications de « Télésanté » aux Internautes. L'évolution de ce double domaine est à la fois rapide et diversifiée.

I - Télémédecine et télésanté

La médecine associée aux TIC se présente aujourd'hui sous différentes formes et sous différentes appellations (E-Santé, Télésanté, e-Health, m-Health, telemedecine, etc.). Elle répond à des définitions et des objectifs différents.

1.1 – La Télémédecine

Selon l'article L.6316-1 du Code de la santé publique [Octobre 2010], la "Télémédecine est une pratique médicale qui met en rapport entre eux, par la voie des nouvelles technologies, soit le patient et un ou plusieurs professionnels de santé (parmi lesquels un professionnel médical), soit plusieurs professionnels de santé, (parmi lesquels au moins un professionnel médical). Elle permet d'établir un diagnostic, d'assurer un suivi médical, de requérir un avis spécialisé, une téléconsultation (visioconférence ou messagerie), une télé-expertise, (…), de prescrire des actes, d'effectuer une télésurveillance de l'état des patients, ou une téléassistance médicale, etc.".

La Télémédecine est l'activité médicale qui s'exerce à distance afin de répondre aux actions qui réclament une action urgente par délégation limitée dans l'attente des secours ordinaires. L'Organisation mondiale de la santé (WHO) en avait défini le concept dès 1997. A titre d'exemple, le Samu de Paris est en liaison avec les avions, les TGV et les Consulats français, pour apporter une assistance médicale en cas de besoin. La "téléassistance médicale" recouvre plusieurs disciplines, dont la télésurveillance des dialyses rénales, la télé cardiologie, la surveillance du bien-être fœtal, etc.

Pour l'OMS et l'UIT-T, la Télémédecine se divise en cinq familles d'usages :

A - Alertes régionales de santé (pour les pandémies, par exemple) ;
B - Urgences médicales à distance (absence de médecin sur place : îles, lieux de combats, secours sur le lieu de travail, etc.)
C - Hospitalisation à domicile (HAD) pour les "aînés" et les handicapés ;
D – La Télésanté, ou "e-Health" ou "Cybersanté", portails d'informations gratuites de type "Wikipédia médical" dans le cadre de l'automédication ou de la simple information, ou applications de Google Health, etc. ;
E - Projets nationaux structurés utilisant les TIC dans la pratique des soins médicaux reposant sur la tenue d'un Dossier Médical Personnel (DMP) et d'un Dossier Pharmaceutique (DP) en France et par l'Electronic Health Record (EHR) aux États-Unis.

Pour sa part, et sous le nom de "télésanté", l'ISO considère la "médecine dite d'urgence" et "la médecine de tous les pays du monde".

1.2 – La Télésanté

D'une façon générale, les applications de la télésanté sont celles qui sont disponibles sur l'ensemble des sites et portails Internet liés à la santé. Ces sites, gratuits ou payants, prodiguent selon le cas conseils, recommandations, forums, bulletins d'information, résumés de recherche médicale, etc. (voir ci-dessous § VI).

II - Technologies de communication utilisables en télémédecine

Six technologies de communication, elles-mêmes combinables et dont le contenu peut être chiffré, peuvent être employées en télémédecine :

1. Communication téléphonique vocale en temps réel, par liaison filaire ou radioélectrique ;
2. Système d'enregistrement et d'envoi de messages en mode texte et/ou d'images, de télécopie, avec des images en mode JPEG, MPEG ou DICOM ;
3. Visioconférence en temps réel ;
4. Systèmes de formation basés sur la Toile avec utilisation de réseau à distribution de contenu (CDN) en flux continu (Webinars) ;
5. Identification des personnes ou des dossiers médicaux à l'aide des technologies RFID et NFC ;
6. Usage des moyens participatifs de communication électronique (sites de la Toile avec messages adressés au gestionnaire, Web2.0, Wikis, Blocs notes, etc.).

III - Les normes liées à la télémédecine

3.1 – Fondement et problématique des normes de télémédecine

La télémédecine demande un investissement initial élevé pour un intérêt économique faible. Or, les dépenses de santé représentent aujourd'hui une part importante du PIB difficile à réduire. Si 5 % du PIB consacré au budget de la santé publique permettent en moyenne une espérance de vie en bonne santé de 42 ans, il faudrait atteindre les 30 % du PIB pour obtenir une espérance de vie moyenne de 81 ans. Or, d'un pays à un autre, l'état sanitaire, l'épidémiologie, les critères essentiels de la politique sociale et le niveau des ressources disponibles sont très différents. Or, les urgences relevées sont liées aux conditions locales ou professionnelles. Dans le domaine de la médecine comme dans d'autres, l'effort de normalisation est lié à la volonté politique du pays. D'autre part, peut-on mettre sur le même plan les ressources de la chimiothérapie, celles des huiles essentielles, du thermalisme ou des "médecines parallèles" à caractère régional ? La normalisation internationale des procédures de santé ne serait-elle pas une utopie ?

Dans les pays développés, c'est le jeu de la responsabilité médicale devant les tribunaux qui, à l'origine, a conduit les sociétés d'assurance à inciter les professionnels de santé à se garantir par la mise en place de procédures et de normes spécifiques et, ensuite, à s'orienter vers la télémédecine.

La tendance actuelle est orientée vers la réduction des dépenses des États, en particulier, celles attachées à la gestion de la santé. Dans ce but, l'informatisation du système de santé est indispensable. Et il convient d'en fixer des limites compatibles avec des objectifs définis.

Les normes de télémédecine peuvent améliorer les soins de santé dans les trois domaines suivants : simplification des tâches administratives, renforcement des infrastructures de gestion et surveillance de l'état sanitaire des populations, formation et amélioration de la qualité des soins grâce à des structures de collaboration participative.

Le domaine de la santé appartient à un monde complexe, très compartimenté, et où les coûts de gestion sont très élevés. La gestion de l'informatique et du traitement des données sécurisées s'ajoute à la complexité de l'art de la médecine et à la formulation des diagnostics.
L'objectif, exprimé par le projet américain HIE (health information exchange), tout comme celui du projet DMP, constitue un triple enjeu sur les plans réglementaire, organisationnel et économique. Le DMP, nouveau service public instauré en France par la Loi de 2004, concerne l'ensemble de la population et mobilise de façon évolutive tous les acteurs de santé, même en situation de mobilité. Il répond au désir légitime du patient à disposer des informations le concernant et à réduire le nombre d'erreurs médicales par un contrôle plus strict des identités des patients. Il doit être accessible et interopérable avec les autres systèmes d'informations du domaine médical. Il constitue une réponse concrète à la coordination des soins entre médecine de ville et médecine hospitalière et il permet le respect de la confidentialité des données de santé. La carte à puce et la technologie RFID jouent un rôle clé sur le plan de l'authentification des patients et des personnes autorisées à accéder aux dossiers médicaux (carte et certificat CPS des professionnels de santé).

3.2 – L'effort actuel de normalisation en télémédecine

L'étude des normes en télémédecine impose une approche structurée et homogène, ainsi que la mise à jour de la liste des normes déjà utilisées (avec le CEN, ISO, IEEE, etc.). Ces organisations ont été invitées, avec les SDOs, à se joindre au Groupe de travail dédié “eHealth Standardization Coordination Group (eHSCG)”. D'autre part, la Commission européenne finance une centaine de projets de R&D liés à des activités médicales (Digital Agenda for Europe / TEDMED 2012).

Le projet d'étude des "Télémédecines de tous les pays du monde", conduit par la CEI (TC25), l'ISO (TC12) et l'UIT-T (CE17), s'intéresse à la gestion de la santé avec l'aide d'un système expert et de corrélations de télébiométrie avec les moyens de soins offerts par les différentes approches médicales connues (allopathie, homéopathie, phytothérapie, acupuncture, etc.). Cette vaste étude reflète le souci d'associer le recours aux médecines des pays occidentaux à la phytothérapie et aux pratiques des médecines alternatives orientales, y compris l'acupuncture. A cette occasion, les normes nécessaires seront identifiées et une architecture pour les applications multimédias en télémédecine (avec téléconsultation, téléradiologie, téléchirurgie, etc.) pourra être proposée. Ces activités devraient avoir pour conséquence d'accélérer le processus de normalisation dans des domaines qui jusqu'alors ne disposaient pas de méthodologies propres et de justifier la modernisation de tous les réseaux de télécommunications, y compris de ceux des pays en développement.

3.3 - Les principaux acteurs de la normalisation en télémédecine

Dans leur propre domaine de compétence, les trois entités mondiales de normalisation, la CEI, l'ISO et l'UIT-T, sont impliquées dans la normalisation d'actes de télémédecine.

3.3.1 – L'ISO

Le comité technique TC 215 de l'ISO traite de l'informatique de santé, et il est composé de cinq groupes de travail.

3.3.2 – L'UIT

Certains systèmes multimédia peuvent servir aux déploiements d'applications de télésanté, grâce à l'usage des ressources du protocole IP. La Commission d'étude 16, sous le titre de la Question 28 dédiée à la télémédecine, étudie ces aspects en liaison avec l'ISO (TC12), la CEI 80001, l'OMS et le Comité Interop, et avec la Commission d'études 17 de l'UIT-T pour ce qui concerne le secret des transactions électroniques.

3.3.3 – Le CEN

Les pays de l'Union européenne ont confié au CEN la conduite de projets de coordination (dont le projet européen Health on-line). Le CEN, par son groupe technique TC 251 dédié à l'informatique de santé, a produit plusieurs normes transformées en ENV (dont l'ENV 13606 en 1999, dédiée à la communication électronique d'enregistrements de santé). Le Comité technique CEN TC 251 comprend quatre groupes de travail. Le CEN/TC 251 établit les priorités de la normalisation du marché de la santé. Ses objectifs sont ceux de l'organisation, de la coordination et du suivi des normes, y compris celui des essais dans le domaine européen de la télématique et de l'informatique des soins de santé.

3.3.4 - Le CENELEC

Les équipements à usage médical relèvent du TC62 (medical devices).

3.3.5 - L'ETSI

L'ETSI a harmonisé les fréquences utilisées en Europe par les nouveaux outils de la médecine (Ultra Low Power Active Medical Implants, ou ULP-AMI). Les ULP-AMI comprennent les pompes à infusion (insuline, par exemple), les stimulateurs neurologiques ou musculaires, les stimulateurs cardiaques - un million et demi en service - les implants de mesure de pression sanguine, etc. Les fréquences des AIM (de 402 à 405 MHz) sont évoquées dans la Directive EN 301 839 et celles de la gamme 9 à 315 kHz dans l'EN302 195. Les thèmes médicaux sont en général traités à l'ETSI par le Groupe "EG-eHealth" (communications).

3.3.6 – Les SDOs

Les SDO (Standard Development Organisations) sont des organisations dont l'activité normative orientée dans un domaine défini est reconnue par une entité majeure de normalisation (UIT, ISO, par exemple) et validée par la diffusion d'un document à caractère contractuel. Citons les plus connus de ces SDO qui traitent du domaine médical.

ASTM (American Society for Testing and Materials)

Ce réseau commercial des laboratoires rédige des normes techniques sur les produits les systèmes et les services. Il rassemble 30 000 adhérents de 100 pays et s'active dans 130 domaines d'activité ! Son Comité E31 traite des “Healthcare Informatics”.

DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine)

Le groupe DICOM a été créé par American College of Radiology (ACR) et le National Electrical Manufacturers Association (NEMA) pour la définition de normes de transmission d'images médicales et des informations associées. Les normes DICOM sont des normes de fait utilisées par un grand nombre d'industriels d'équipements médicaux et des professionnels de l'image : dentisterie, endoscopie, mammographie, ophtalmologie, orthopédie, pathologie, pédiatrie, chirurgie, vétérinaire, etc., et principalement pour les besoins de la radiologie et de la cardiologie.

HL7 (Health Level 7)

Ce comité, accrédité par l'ANSI pour l'ensemble de l'Amérique du Nord, a rédigé une norme de messagerie étendue entre Professionnels de Santé. HL7 est une norme de gestion d'usage courant en télémédecine pour le transfert de fichiers. Les messages sont codés en ASCII, avec de la redondance. La version 3 de la norme englobe les messages applicatifs sous la forme RIM "Reference Information Model" et utilise le codage XML.

IHE (Integrating the Healthcare Enterprise)

Ce groupe travaille pour une homogénéisation des profils et interfaces des équipements médicaux – en particulier pour les étiquettes RFID utilisées par l'Armée américaine pour ses soldats et les médicaments. En 1996, la RSNA (Radiological Society of North America) et la HIMSS (Healthcare Information and Management Systems Society) créèrent le concept d'intégration des activités de soins de santé (IHE, Integrating the Healthcare Entreprise) dans le but de rationaliser les outils et équipements proposés par les industriels, de simplifier les tâches du personnel soignant et d'améliorer la qualité des prestations fournies. L'approche HIE s'étend progressivement sur le plan géographique dans les pays industrialisés. La nécessité de disposer de normes dans toute la palette d'activités de ce domaine apparaît comme une évidence.

IHTSDO ( International Health Terminology SDO – Banque de terminologie dédiée au domaine médical.

IV – Quelques projets nationaux de télémédecine

4.1 - Dans le monde

Le principe de DMP / EHR) soulève un grand espoir chez les professionnels de santé soucieux de connaître l'historique de santé de leurs patients. La perspective d'importantes économies de gestion de la télésanté à partir des DMP s'est heurtée pourtant au souci de confidentialité et de prix de revient de la mise en œuvre d'un fichier centralisé. Le Royaume-Uni a stoppé son projet en 2011 en raison des nécessités financières. L'Estonie et l'Australie ont déjà généralisé l'usage du DMP ; l'Arabie Saoudite et les Emirats se sont limité aux aspects de santé cardiaque.

4.2 - Etats-Unis

Si les dépenses de santé sont deux fois plus fortes aux Etats-Unis qu'en France, c'est parce que le niveau de prix y est élevé, faute de réglementation des actes médicaux. Les dépenses de santé par habitant représentent 27 % du budget annuel des Etats-Unis. Il n'y existe que deux services gouvernementaux d'assurance maladie : l'un pour les vétérans, les personnes âgées, les handicapés (Medicare) et l'autre pour les citoyens les plus pauvres (Medicaid).

La loi américaine HITECH (Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act) de 2009 a imposé ce passage au DMP sous un format normalisé, accessible et lisible, tout en demeurant échangeable, sécurisé et confidentiel. L'important effort financier du gouvernement américain (19 milliards de dollars) permet d'envisager la mise en place des DMP pour l'ensemble de la population américaine d'ici 2014. Le chiffrement, le cumul de deux facteurs d'identification et la biométrie associée à l'emploi de la carte à puce confortent le sentiment de sécurité attaché au futur système américain de santé informatisé.

Les services Medicare et Medicaid ont organisé en commun la gestion des soins de santé pour les quatre années à venir en visant l'équilibre de ce budget dans un délai de deux ans. Sept régions sont concernées par cet essai (Arkansas, Colorado, New Jersey, Vallée de l'Hudson, Ohio, Oklahoma et Oregon). Soixante quinze affections ont été retenues dans ce programme d'étude. Les soins seront coordonnés et rationalisés et la prévention sera assurée, y compris pour les maladies chroniques et celles liées à l'environnement. L'opération vise en même temps à examiner de quelle façon et à quel prix la couverture sociale de santé peut être étendue à toute la population.

4.3 - En France

La normalisation de la télémédecine en France concerne principalement l'AFNOR, la Société Française de Radiologie, le GSMIH, etc. Un certain nombre d'expérimentations et de réalisations de télémédecine sont conduites avec le concours des exploitants de réseau, dont France Télécom et SFR, et la collaboration d'industriels et de groupes hospitaliers spécialisés. Le projet de DMP est au service de la gestion de la santé publique, achats de produits pharmaceutiques y compris. Toutes les interfaces mises en œuvre par ce projet donneront lieu à une normalisation dont la base sera probablement européenne.

En France, la Picardie, l'Alsace, l'Aquitaine, Rhône-Alpes, la Franche-Comté et la Bourgogne ont initialisé la mise en place des DMP. Selon l'Asip Santé (Agence des systèmes d'information partagés de santé), le chiffre de 122 000 dossiers DMP, a été dépassé à la fin avril 2012. L'Asip Santé a retenu 33 établissements publics et privés pour prolonger ce déploiement du DMP dans 16 régions, dans le cadre du programme "DMP en établissement de santé", lancé en juillet 2011. D'autre part, le Ministère de la santé a défini la télémédecine de façon complète. Plusieurs documents de référence sont disponibles via Internet, de façon à faciliter la mise en place d'autres projets de télémédecine.

Venant après le plan "Hôpital 2012", le nouveau programme "Hôpital Numérique" vise à renforcer les performances des systèmes d'information de santé, en particulier en termes de qualité et de sécurité des soins. Les corps professionnels représentatifs ont mis l'accent dans ce cadre sur la certification et de l'homologation des logiciels de santé.

4.4 – Le Projet européen M/403

Sur ces différentes actions en cours, se greffe un projet commun, appelé M/403, qui mobilise les trois entités européennes de normalisation (ESO, European Standards Organisations), que sont le CEN, le CENELEC et l'ETSI, en vue de la rédaction de normes cohérentes de télémédecine pour le bénéfice des travailleurs mobiles (projet européen "M/403 eHealth Interop"). Trois caractéristiques prioritaires sont visées. Le système doit enregistrer l'identité du patient et du professionnel de santé, le dossier de l'historicité médicale du patient et un ensemble des données d'urgence.

4.5 - Télémédecine dans les pays en développement

Moins de 54 % de la population des pays en développement peuvent accéder aux services de santé. On y compte environ un médecin pour 6 670 habitants dans le monde (contre un médecin pour 390 habitants dans les pays industrialisés – et un médecin pour 310 habitants en France). Dans les pays en développement, le taux de mortalité maternelle est de vingt fois supérieur et le taux de mortalité globale est entre 4 à 5 fois plus élevé que ceux des pays de l'OCDE. Plusieurs projets prioritaires de télémédecine y ont été lancés, certaines réalisations étant de taille modeste, mais leurs résultats témoignent d'indéniables bénéfices.

V – Quelques acquis techniques en télémédecine

• Tri informatisé avec étiquettes RFID des urgences médicales civiles et militaires (établissement de quinze critères propres à aider le travail des infirmières) ;
• Supervision du rythme cardiaque par les technologies mobiles et le M2M ;
• Industrialisation de capteurs de pression sanguine, de palpeurs et de senseurs de santé avec terminaux ergonomiques avec écran associé multi usage ;
• Mise au point de terminaux de télésanté pour les dispensaires du secteur rural (gestion par une infirmière) ;
• Réseau de visioconférence pour le suivi quotidien des exercices des patients par un rhumatologue ;
• Télésurveillance des diabétiques, des dialysés rénaux, du bien-être fœtal par ECG, etc. ;
Suivi à distance des patients atteints d'insuffisance rénale à l'aide de tablettes électroniques :
• Réalisations d'hospitalisation à domicile (HAD) en liaison avec l'Hôpital Pompidou.
• Préparation d'une Base de données du "Vidal" pour un "Health Care Management" certifié ;
• Mise au point d'un stéthoscope électronique avec lecture des diagnostics pour près de 200 pathologies (États-Unis, Irlande, Scandinavie, etc.) ;
• Aménagement de logiciels médicaux spécifiques pour les terminaux mobiles à haut débit (G3-iPhone2, BlackBerry2) ; etc.

Des nouvelles techniques d'imagerie médicale apparaissent telles que la spectroscopie photoacoustique, la tomographie optique de cohérence et l'holographie.

VI - La télésanté

La télésanté, ou médecine par les applications fournies par la Toile, suppose un engagement volontaire du patient pour accéder à l'information qui le concerne personnellement. Des sociétés spécialisées prennent en charge ces candidats en recherche de conseils personnalisés et leur diffusent, au besoin plusieurs fois par jour, grâce à des logiciels personnalisés, des indications susceptibles de les aider dans le respect d'un régime alimentaire ou du suivi des exercices physiques préalablement définis en commun et pour lesquels ils se sont engagés.

Parmi ces sociétés figurent le groupe de santé numérique d'Intel, les réseaux sociaux, dont iTunes, avec ses 65 000 applications de santé disponibles sur "iTunes Store" (dont 12 000 relatives aux soins dédiés aux diabétiques), Google, avec son offre commerciale "Google Health", WebMD, etc.
Les Internautes étant devenus très mobiles, ces prescriptions centrées sur le client, utilisent aujourd'hui les principes du Web2.0, ainsi que tous les outils de communications disponibles et, pour cette raison, la Télésanté est aussi appelée "mHealth". Avec les TIC, la Télésanté renforce la relation entre le médecin et son patient et sensibilise ce dernier afin qu'il se prenne activement en charge et qu'il respecte les règles de conduite définies pour le suivi de son régime. La visite virtuelle personnalisée fait gagner du temps à chacun. De façon évidente, les offres de Télésanté ne peuvent concerner que la clientèle des réseaux sociaux habituée à manipuler les portables ou les tablettes dernier cri. Le vieillissement progressif de la population mondiale pose un autre défi. Des outils logiciels ont été mis en place afin de vérifier que les employés des entreprises de télésanté prennent également leur travail à cœur et bénéficient des résultats positifs recueillis par les patients. Des agences spécialisées évaluent la qualité de ces outils et des prestations effectuées (AHRQ, agency healthcare research and quality).

VII - Conclusions

La Télémédecine est un projet ambitieux, conçu pour le bien être de toutes les populations. Le DMP, qui lui est associé, doit être considéré comme une phase nécessaire, soutenue par les ressources des TIC et portée par des objectifs administratifs et comptables. La Télésanté s'appuie sur des démarches de prévention et de traitement qui impliquent davantage les patients volontaires. L'introduction des TIC au sein du monde médical devrait permettre d'éviter les erreurs, d'améliorer les soins et, à terme, de réduire les dépenses de santé. L'évolution rapide des technologies médicales et des TIC rend difficile l'édification rapide d'un système global sur le plan national. L'approche ne peut être accomplie que de façon graduelle et pragmatique.

Références
• La télésanté dans les pays en développement (Question de la CE2 de l'UIT-D).
• La télémédecine (Qu. 28/16 de l'UIT-T et Qu. 2/2 de l'UIT-D)

• Basil Strategies http://www.basilstrategies.com/
•
OMS (WHO) - International Classification of Functioning and Disability www.who.int/icidh/]
• The joint European Project [http://www.ehealth-interop.eu]
• Association européenne EHTEL (European Health Telematics Association) [www.ehtel.org], etc.
• Revue de l'Electricité et de l'Electronique (SEE), N°3, Mars 2009. Dossier consacré à la "E-Santé".
• Guide pratique du projet DMP en établissement de santé (www.esante.gouv.fr ).

DT 11 - De la normalisation des soins médicaux à celle de la télémédecine

2012-06-11T00:26:48Z

Comme pour toutes technologies, la normalisation des soins médicaux a commencé par des efforts isolés qui se sont manifestés dans des îlots de compétence. Certaines réalisations sont réellement spectaculaires sur le plan des résultats obtenus, ce qui conduit les responsables et leurs partenaires à redoubler d'efforts pour le succès des projets visant à la mise en place de la télémédecine.

Le matériel médical s'entoure toujours de nouveaux équipements électroniques et de logiciels qui rendent les tâches quotidiennes des professionnels de santé plus aisées. Les difficultés commencent lorsqu'il s'agit de réaliser la connectivité, puis d'intercommunication entre systèmes différents, soit entre des centres de soins proches, soit entre sites éloignés. Les notions propres à l'informatique et au traitement des données viennent s'ajouter à la complexité de l'art du médecin et à la formulation des diagnostics. Bien que les protocoles médicaux pour la télémédecine soient encore loin d'apparaître, on peut dire que les normes nationales et régionales, lorsqu'elles existent, devront céder la place à des normes de portée mondiales, donc avalisées par des structures existantes participant à la normalisation internationale.

Il faut admettre que, ne serait-ce que pour des raisons liées à la nécessité de contacts entre les établissements de soins ou aux déplacements plus fréquents des personnes, ces normes doivent être de portée internationale. Le coût global de la santé ne pourra alors que diminuer, du fait de la normalisation des équipements et de la sécurité apportée aux traitements dispensés. Des travaux importants de normalisation ont été déjà accomplis dans ce sens par les pays scandinaves, l'Allemagne et l'Amérique du Nord. Plusieurs domaines isolés et un certain nombre d'hôpitaux qui étaient au cœur de projets expérimentaux, utilisent aujourd'hui de normes mondialement reconnues. Un dossier médical du patient (MR, ou Medical Record) doit comporter un certain nombre d'informations structurées et disposées de façon convenue (fichiers, cartes à puce, etc.). L'EMR (ou Electronic Medical Record) contient, en plus du MR et de façon plus détaillée, des enregistrements de signaux biomédicaux, des images et de la vidéo, etc. sous des formats qu'il est préférable de rationaliser et de normaliser. En radiologie, la norme d'image médicale est celle fournie par le secrétariat de NEMA sous le nom de DICOM. En pharmacie, les références sont souvent celles du laboratoire américain NCPDP (National Council for Prescription Drug Programs). Les laboratoires utilisent plusieurs références américaines connues sous le sigle POCT 1-A (IEEE, HL7, NCCLS, National Committee for Clinical Laboratory Standards). Les unités de soins intensifs (Intensive Care Unit) répondent aux exigences de la norme IEEE 1073. La gestion hospitalière utilise plusieurs normes américaines de référence émises par des Forums (HL7, X.12, etc.) avec des extensions régionales. En réalité, la vie des multiples services hospitaliers spécialisés crée quotidiennement des interférences fonctionnelles et chacun d'entre eux peut être amené à connaître d'autres normes que celles qui lui sont spécifiques.

DICOM

La première version de la norme DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine) a été créée en 1982 par la société ACR (Collège américain de radiologie). La normalisation du secteur des équipements électriques industriels est gérée aux Etats-Unis par l'Association professionnelle NEMA (National Electrical Manufacturers Association), créée en 1926 et forte aujourd'hui de plus de 400 membres, qui collabore avec l'ANSI (American National Standards Institute) et la CEI (International Electrotechnical Commission).

Acceptée en 1992 dans sa version 3, DICOM a été remise à jour par NEMA en 2001 et comprend maintenant plus de 2 000 pages. Cette norme est issue des premiers travaux informatiques en tomographie effectués en 1983, réalisés sur la base des premiers diagnostics médicaux donnés par ordinateur au cours des années 1970. Le groupe d'experts constitué par NEMA et ACR visait la réalisation des trois objectifs suivants :

1 Promouvoir la transmission d'images numériques, quel que soit le récepteur utilisé ;
2 Faciliter le développement de l'archivage d'images et des systèmes de communication (PACS) répondant aux besoins des hôpitaux ;
3 Permettre la création de bases de données d'aides au diagnostic interrogeables facilement à distance.

La norme DICOM est devenue la référence de tous les professionnels de santé qui ont besoin de l'imagerie médicale, c'est-à-dire, la cardiologie, l'orthodontie, l'endoscopie, la mammographie, l'ophtalmologie, l'orthopédie, la pédiatrie pathologique, la radiologie, la chirurgie, et même la médecine vétérinaire. Plusieurs compléments ont été ajoutés à la norme en 2001. Le DCMR (DICOM Content Management Resource) fournit un ensemble de codages et de modèles permettant de formaliser le rapport sur une base applicative. L'application de mammographie numérique permet, par exemple, de stocker les résultats et de relever les anomalies, soit pour une utilisation externe, soit à des fins de comparaisons. Les éléments significatifs de l'examen sont repérés, annotés et documentés.

De plus, la nouvelle extension de la norme offre un plus haut niveau de sécurité et assure la confidentialité des informations stockées sur DVD par un système de signature numérique attaché à l'intégrité et à l'authenticité des images et des rapports médicaux. La norme DICOM bénéficie aujourd'hui d'une reconnaissance totale au niveau mondial pour toutes ses applications. Elle comprend aujourd'hui quatre volets :

1 Des formats d'images et des objets d'image ;
2 Des messages de flux de travail, des listes de tâches et des étapes de procédures effectuées ;
3 Des considérations de sécurité (identification, des données des patients, signatures numériques, etc.) ;
4 Des rapports structurés contenant des résultats de mesures commentés et des diagnostics codés établis par le radiologue.

DICOM et HL7

HL7 est une norme de gestion d'usage courant en télémédecine pour le transfert de fichiers. Les messages sont codés en ASCII, avec de la redondance. La version 2.5 de cette norme offrait déjà la possibilité de travailler en langage XML. La version 3.0 améliorée, publiée en 1996, propose l'emploi d'une architecture de document clinique (CDA), plus élaborée que celle proposée par DICOM. Elle est assez utilisée dans quelques pays industrialisés. Actuellement, une version 3.0 RIM (Reference Information Model) est en cours de préparation.

L'intégration de HL7 dans la norme DICOM est souhaitable pour les documents cliniques, en particulier, si la CDA y est incorporée. Des travaux de normalisation sont également en cours à ce sujet.

Intégration des activités de soins de santé (IHE)

En 1996, la RSNA (Radiological Society of North America) et la HIMSS (Healthcare Information and Management Systems Society) créèrent le concept d'intégration des activités de soins de santé (IHE, Integrating the Healthcare Entreprise) dans le but de rationaliser les outils et équipements proposés par les industriels, de simplifier les tâches du personnel soignant et d'améliorer la qualité des prestations fournies. Cette approche HIE, qui a débuté aux Etats-Unis, s'étend progressivement sur le plan géographique dans la plupart des pays industrialisés et des expériences sont tentées dans quelques pays en développement. La nécessité de disposer de normes dans toute la palette d'activités de ce domaine apparaît comme une évidence. Un pas important a été accompli dans cette direction, sur les aspects d'interconnexion entre les laboratoires, en novembre 2002, lorsque le CIC (Connectivity Industry Consortium) et le NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standard) publièrent ensemble un document fusionnant la norme HL7 avec des normes de l'IEEE sous la référence POCTI-A. Le NCCLS est un organisme accrédité par l'ANSI qui participe aux travaux de l'ISO TC 212 pour les mesures cliniques en laboratoire et qui a rédigé plus de cinquante normes acceptées part la FDA (Food Drugs Administration).

Aux Etats-Unis, la prescription des médicaments relève d'un organisme national, le NCPDP (National Council for Prescription Drug Programs). Cet organisme a proposé à l'ISO de transformer un ensemble de ces normes nationales en normes internationales. Sur le plan de l'informatique de santé américaine également, le groupe ASTM E31 a proposé, en vue de leur adoption par l'ISO, une collection de normes relatives à l'architecture, au contenu des donnés médicales, à leur stockage, à leur sécurité, etc.

Etat actuel de la normalisation en télémédecine

L'ensemble des professionnels du domaine de la santé est acquis à la nécessité de disposer de normes pour un meilleur exercice de leur profession. Un premier ensemble de normes sont disponibles et un second contingent de normes nationales doit encore être examiné avant d'être transformé en normes internationales. La coopération s'établit sur plusieurs plans (utilisateurs, industriels, académies de médecine, entités législatives et/ou réglementaires). Les organismes spécialisés en fourniture de documents de normalisation (SDO) collaborent de façon transparente avec les organismes de normalisation reconnus en vue de la préparation de normes stratégiques.

Au sommet de la hiérarchie mondiale des organismes de normalisation concernés par la télémédecine, on trouve principalement l'ISO, la CEI, l'OMS, l'IEEE et l'UIT. Il est apparu qu'un grand nombre de domaines ne disposaient pas encore de normes et qu'en conséquence, l'ISO devait prendre en charge cette responsabilité. Le groupe technique 215 de l'ISO (ISO TC 215) s'est donc spécialisé dans l'informatique de santé, et son secrétariat, tenu par l'HIMSS, collabore dans ce sens avec le CEN TC 251, l'IEEE, le NCPDP, etc.
L'ISO TC 215 est composé de cinq groupes de travail :

WG1 : Health records and modelling coordination ;
WG2 : Messaging and communication (MIMS, Medical Information Management System) ;
WG3 : Health concept representation ;
WG4 : Security ;
WG5 : Health cards.

Sur le plan régional européen, les principaux organismes de normalisation concernés sont le CEN (Comité Européen de Normalisation), l'ISSS, le CENELEC et l'ETSI. L'accord de Vienne a été conclu entre le CEN et l'ISO en vue d'éviter la duplication d'efforts et les divergences entre ces deux entités. Il recommande en particulier que les bases des documents pertinents de l'ISO puissent être utilisables pour la rédaction de normes européennes. Les pays de l'Union européenne ont donc confié au CEN la conduite de projets de coordination (dont le projet européen Health on-line). Le CEN, par son groupe technique TC 251 dédié à l'informatique de santé, a produit plusieurs normes transformées en ENV (dont la ENV 13606 en 1999 dédiée à la communication électronique d'enregistrements de santé).

Le Comité technique CEN TC 251 (www.centc251.org) comprend quatre groupes de travail :

WG 1 : Modèles d'informations
WG 2 : Terminologie et bases de connaissance
WG 3 : Sécurité, protection et qualité
WG 4 : Technologies d'interfonctionnement.

Le WG 1 du CEN collabore activement avec l'OEHRF (Open Electronic Health Record Foundation) et les WG 1 et 2 du TC 215 de l'ISO. Le WG 4 du CEN travaille avec l'IEEE, NEMA et l'ISO/TC 215 WG2. Le CEN et l'ISO ont d'autre part établi un vaste programme de travail en commun.

Les Etats-Unis ont regroupé en un seul organisme leurs activités de normalisation de la télémédecine dans le ANSI-HISB (American National Standards Institute - Healthcare Informatics Standards Board), qui veille à l'unité et à la cohérence des actions entreprises, à la terminologie, à l'échange d'information et à la coordination des travaux de divers SDO. En France, la normalisation de la télémédecine concerne principalement l'AFNOR, la Société Française de Radiologie, le GSMIH, etc. Un certain nombre d'expérimentations de télémédecine sont conduites par France Télécom R&D avec la collaboration des industriels et de groupes hospitaliers spécialisés.

La télémédecine sur la Toile

Chacun imagine aujourd'hui que, comte tenu des performances en débit disponibles sur les liaisons d'accès, la télémédecine pourrait être dispensée économiquement si des portails de la Toile pouvaient être mis en place et coordonnés de façon efficace. Plusieurs expérimentations sont actuellement en cours sur ce principe. Grâce à un ensemble de plateformes multifonctionnelles et un langage commun facilitant la communication (XML, eXtensible Markup Language, par exemple pour les dossiers MMR) et d'autres normes actuellement disponibles (HL7, DICOM, CORBAMED, EDIFACT, etc.), les réseaux locaux des centres de soins pourraient ainsi facilement communiquer sur la Toile, comme s'ils étaient reliés par un vaste réseau privé virtuel. Le projet GRID avait été étudié en ce sens en 1995 pour faciliter la communication entre entités scientifiques et techniques européennes. Un GRID spécialisé pour la télémédecine en Europe fait aujourd'hui partie des projets européens et comprend plusieurs volets d'études spécialisées.

La télémédecine en France

En France, les projets de télémédecine ont reçu un sérieux coup de pouce avec la Loi du 4 mars 2002, responsabilisant les différents acteurs de ce système sur les thèmes du droit des patients et des obligations des professionnels de santé. L'économétrie et la compatibilité analytique médicalisée par séjour (CAM) suggèrent l'emploi des NTIC pour favoriser la coordination des acteurs de santé, pour garantir le respect de la confidentialité du dossier médical et pour assurer la sécurité des outils d'information et de communication.

D'une part, la nouvelle Loi de mars 2002 responsabilise le praticien. La gestion des risques, outre l'aspect du rôle joué par les assureurs, suppose parvenir à distinguer la faute de l'erreur ou de l'aléa médical. La médecine a, de ce point de vue, au moins vingt ans de retard par rapport à l'industrie, qu'elle ne peut rattraper que par l'emploi d'une informatique de gestion stricte et normalisée. La feuille de soins française revient deux fois plus cher que son homologue allemande. Les NTIC peuvent jouer ici un rôle essentiel pour la clarification comptable et pour la prise de décisions nationales et régionales. Les projets Qualisoins et Patient-on Line (POL) apportent heureusement un éclairage positif sur les améliorations possibles du système de soins français.

France Télécom a expérimenté avec CardioGap et le SAMU d'Avignon une solution de transmission en continu, par GPRS et ADSL sécurisée, des informations médicales relative à des patients transportés. Le SAMU est informé en temps réel de l'évolution de l'état du patient embarqué et des conditions de transport pendant tout le transfert vers le service d'urgence. Chaque année, en France, les services d'urgence doivent faire face à plus de 11 millions d'appels ou de missions à effectuer. Les transferts de données effectués répondent aux normes actuellement reconnues en télécommunications et en télémédecine.

D'autre part, France Télécom a participé avec succès à la mise en œuvre de moyens de communication pour une première opération de téléchirurgie avec emploi d'interfaces haptiques (science du toucher et du geste) utilisant des souris à retour d'efforts et des commandes numériques. Par ses interfaces homme machine plus intuitives et plus riches, cette robotique nouvelle est riche en promesses de développement dans le cadre de la télé formation des chirurgiens, ou pour le développement de la nano chirurgie, par exemple.

L'informatisation des centres de soins, la généralisation des liens à haut débit dans le réseau de distribution et la mise en place progressive de normes internationales de télémédecine sont de nature à modifier le paysage médical français de façon profonde.

Références : Sites de l'UIT, ISO, CEI, CEN, etc. et Conférences du Médec 2002 et 2003.

Mise à jour du 03 Septembre 2003

Salon INTERNET WORLD

Battu — 2012-04-10T03:40:41Z

INTERNET WORLD : l'évènement européen de référence dans le monde de l'Internet

• Plus de 11 000 visiteurs à l'édition Internet World 2011, ce qui représente la plus grande affluence d'Europe pour un salon Internet, venus rencontrer les quelque 300 exposants.

L'évènement européen de référence dans le monde d'Internet qui attire les plus grandes marques britanniques provenant de secteurs variés : la vente, la finance, FMCG, télécommunications et le secteur public.

• Un important programme de conférences et de séminaires : plus de 200 conférences réparties sur six amphithéâtres et traitant de thèmes spécifiques, qui vous permettront d'approfondir vos connaissances sur les sujets qui vous intéressent.

• Le salon Internet World est unique dans la mesure où il attire un pourcentage exceptionnel de décideurs. Lors de la précédente édition, 98% des visiteurs sont venus pour acheter des produits, solutions ou services pour leur entreprise.

Vous avez des produits ou solutions dans les domaines suivants :

• Digital Marketing et Marketing Mobile : publicité, recherche, affiliation, email, mobile, analytics,
• E-Commerce et M-Commerce : plates-formes e-Commerce, systèmes de paiement, fulfilment, CRM,
• Médias sociaux,
• Gestion du contenu : gestion du contenu publié sur le web, collaboration/Wikis, gestion des ressources numériques et médias
• Cloud, hébergement et connectivité : hébergement, managed services, VoIP, streaming, noms de domaines, etc.

Contact : Teresa MARSHALL,
chargée de Développement à la ME-UBIFRANCE de Londres –
+44 (0)207 024 3644 –
teresa.marshall@ubifrance.fr

A la recherche de la propriété intellectuelle maximum

Battu — 2012-03-31T06:13:49Z

La tendance de la quinzaine est marquée par le conflit relatif aux dimensions à donner à la nouvelle carte SIM.

S'agit-il réellement de réduire le volume de la carte nano SIM ou de s'approprier la quasi totalité des droits de propriété intellectuelle qui lui sont attachés ? (voir en page Actualités, la rubrique Vers un nouveau format, ou vers un nouveau contenu des cartes SIM mobiles ?). Aux dernières nouvelles, et très prudemment, l'ETSI a jugé bon de prendre le recul nécessaire avant de prendre une décision. Ce ne sera donc qu'à l'issue de sa prochaine réunion, début juin 2012, à Osaka, que le Comité Technique de la "Smart Card Platform" de l'ETSI (TC SCP) décidera de la forme à donner à l'UICC (ou SIM Card).

Les États-Unis ont parié sur la technologie de la carte à puce pour garantir la bonne gestion des dossiers médicaux. Une réforme longue et difficile qui demande l'adhésion et la participation de tous les professionnels de santé. Voir en page Magazine, notre rubrique Identity Services : Carte à puce et Dossier Médical Partagé américain. La France se lance dans le domaine de l'identité numérique, un projet qui, pourtant, n'a pas encore convaincu encore tous les pays, mais pour lequel se mobilisent IBM, NXP et bien d'autres acteurs. Des engagements audacieux liés au service de l'identité personnelle.

Les innovations en sécurité numérique concernent le domaine des pare feux, et les ensembles de sécurité pour transactions mobiles en NFC et en 4G. La fraude sur les cartes bancaires fait l'objet d'études et la cybersécurité est à l'honneur au Royaume-Uni. Innovations en sécurité numérique .

Le marché du "sans contact" s'ouvre en Asie au niveau international. Un système de contrôle d'accès a été développé en communication mobile adaptée au NFC. Inside Secure recommande sa solution NFC pour interagir avec les étiquettes NFC de Kovio pour la fourniture d'informations personnalisées à tous les consommateurs. NFC Market - Les progrès du sans contact .

La transmission radioélectrique nécessite une fiabilité des liens garantie. Croisez les doigts avant de payer en mobilité ! Car "les oreilles ennemies vous écoutent" ! Mobile World -Les mobiles et la sécurité.

Qu'apporte le Cloud Computing sur le plan de la sécurité ? Un Cloud européen est-il réalisable ? Beaucoup de questions qui ne reçoivent encore qu'assez peu de réponses ! Mobile World – Le Cloud et la sécurité .

Ce bouquet d'informations de la quinzaine est complété par notre rubrique habituelles de l'Agenda et de la mise à jour de notre Encyclopédie des Télécommunications.

Bonnes lectures et bonne quinzaine !

Daniel BATTU
Rédacteur en chef

Dossier Médical du Patient, DP et identité électronique

Battu — 2012-03-30T01:28:05Z

Silencieusement, le projet français de DMP (Dossier Médical du Patient) reprend son bonhomme de chemin et s'achemine vers une généralisation implicite. Lié au DP (Dossier pharmaceutique), il assure la coordination des soins entre les personnels de santé pour tous les assurés sociaux qui en ont accepté le principe. Le DMP n'est pas aujourd'hui lié à la Carte Vitale de remboursement des soins. A ce jour, 80 000 DMP seulement ont été créés en France, mais leur nombre devrait rejoindre bientôt celui des 19 millions de DP en service. Parmi les freins existants, on relève le coût du logiciel supporté par les praticiens et le manque de structuration des données médicales à intégrer dans chaque dossier. Les médecins américains ont formulé la même remarque à propos de la création de leur DMP (EHR, Electronic Health Record) : trop de rubriques sans signification à remplir et trop du temps perdu au détriment du contact avec le patient. Malgré son coût élevé (estimé à 12 millions d'euros pour la France), un certain nombre de pays ont ouvert cette réforme de mise en place d'indicateurs électroniques de la santé publique. En Inde, c'est un vaste programme d'identification biométrique de la population qui a été entrepris avec le concours d'IBM et d'Infosys Technologies. Empreintes digitales, relevés des images de l'iris et de la face sont effectués par l'UIDIA (Unique Identification Authority of India) afin d'attribuer un identifiant à 12 chiffres à chacun et de réduire ainsi la fraude sociale éventuelle. Car si plus de 130 millions de personnes ont déjà été enregistrées, et que l'accroissement se fasse au rythme d'un million de cartes d'identité par jour, il est peu probable que tous les citoyens indiens puissent en tirer bénéfice du fait des défaillances du réseau régional de télécommunications. Comme le constate avec philosophie un fonctionnaire indien : "c'est un projet qui devrait porter sur plusieurs générations, la sélection des meilleures données personnelles, la mise en place de ces données, leur vérification et les usages à relier à ce système d'identité personnel doivent être améliorés en relation avec les expériences vécues". Pourquoi alors ne pas utiliser davantage la technologie de photographies de visages en 3D comme l'a proposé la société Digiteyezer à l'occasion de la récente manifestation Laval-Virtual ?
http://spectrum.ieee.org/
www.digiteyezer.com
www.Laval-Virtual.org

dossier médical du patient, DMP, EHR, Electronic Health Record, identité numérique, identité biométrique, photographie en 3D, image de l'iris,

Vers un nouveau format, ou vers un nouveau contenu des cartes SIM mobiles ?

Battu — 2012-03-30T01:23:25Z

L'ETSI, qui a normalisé les cartes SIM pour les besoins de la téléphonie mobile, va probablement être mis dans l'obligation de réviser sa norme afin de satisfaire aux exigences imposées par l'évolution rapide des technologies. En réalité, Apple bouscule ses confrères et concurrents en proposant une nano carte SIM, 60 % plus petite que la précédente (la micro SIM), mais techniquement compatible. La créativité des industriels en composants est à l'origine de cette proposition, à moins qu'elle n'ait été suggérée par de nouveaux brevets à valoriser dans un marché en pleine effervescence. Les alliances entre industriels sont déjà annoncées et Apple, soutenu par plusieurs exploitants de réseau européens, devrait croiser le fer avec Nokia, RIM et contre Google et Motorola, pour une nano SIM avec tiroir, ou sans tiroir. L'ETSI, pour sa pat, rappelle que si la norme s'appuie sur des brevets, des licences de fabrication doivent être consenties sous des conditions équitables et à des niveaux raisonnables et non discriminatoires. La société Giesecke & Devrient, qui participe à la réalisation des cartes SIM de toutes dimensions, estime que les nano SIM laisseraient davantage de place disponible à la batterie et à des circuits mémoires. La nouvelle miniaturisation des cartes SIM devrait faire l'unanimité au prochain Salon Cartes 2012 en Novembre prochain. Les logiciels embarqués concernent de plus en plus les techniques de chiffrage qui participent à sécuriser les données de l'usager (liste d'adresses, coordonnées bancaires, applications, etc.). La 4G et l'expérience acquise en communications de machine à machine (M2M) vont dicter l'évolution prochaine des cartes SIM à leurs concepteurs.
www.clubic.com
www.pcworld.com

carte SIM, chiffrage, logiciel embarqué, nano carte SIM, Apple, Nokia,

Chase a choisi Gemalto

Battu — 2012-03-30T01:20:29Z

Chase, la branche américaine de services bancaires aux consommateurs et aux entreprises de JPMorgan, a sélectionné la solution Trusted Service Management (TSM) de Gemalto pour sa plate-forme de paiements mobiles déployée à l'échelle de l'entreprise. La solution TSM de Gemalto fournira et gérera les données des cartes de paiement et des cartes de crédit des clients de Chase, validera leur authenticité et assurera la transmission des informations sur le réseau mobile. Dans le cadre de cet accord, Gemalto assurera l'émission, la personnalisation et la gestion du cycle de vie. L'infrastructure de TSM étant intégrée à sa plate-forme de paiements mobiles, Chase pourra télécharger une version numérique de la carte de paiement d'un client dans son portefeuille mobile en temps réel. Le client pourra alors effectuer des transactions de paiement aux points de vente physiques équipés de la technologie de communication en champ proche (NFC) en touchant simplement le terminal du point de vente avec leur téléphone portable. La technologie de communication en champ proche (NFC) sans contact transforme le combiné en un portefeuille électronique polyvalent, de sorte que les utilisateurs peuvent désormais accéder à une large gamme de services comme le paiement, la billetterie et les programmes de fidélisation, par l'intermédiaire de leur téléphone.
www.gemalto.com

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